■｢改定｣は患者さんのため？

　恒例になった？4年に一度の健康保険制度の改正があり、4月から始まりました。毎回大幅に改正されるので、我々歯科医師はその度にてんやわんやの大騒ぎです。ふだんの講習会では満員になることもない歯科医師会館も、改正時の『保険講習会』には、従業員の方やめったに参加されない会員の諸先生もおいでになるので“超満員”。会場は“熱気ムンムン”です。毎回のことですが、考えてしまうことがあります。改正は本当に患者さんのためになっているのでしょうか？印刷、レジスター、一部レセコンは『特需景気』だとか。

■煩雑、複雑な｢文書発行｣

　前回（4年前の改定時より）、診療時に各種文書の交付が義務づけられました。果たして患者さんは、それぞれしっかりと読んでいらっしゃるのでしょうか？今回の改正では、以前よりかなり複雑、煩雑になってしまいました。その内容に差がわからないような書類もあります。果たして全ての文書が必要なのでしょうか？『補診』の文書に至っては、患者さんに説明してから歯を削ったり、印象をしたりするはずです。ブリッジの模型で義歯は作らないはずです。それなのに、カルテでなく別の文書に再度書く必要があるのでしょうか？もっとも、それだけ手続きがたいへんになったのは、本来なら診療報酬を請求する際の前提となっている文書発行を、実際には行なっていない先生方が多かったため…云々といわれています。が、｢正直に行なっていた開業医｣の立場からは、本当に迷惑な話です。

■歯周病は慢性疾患ではない？

　今まで保険の範囲内で認められていた治療内容が、突如としてできなくなってしまう……。たとえば、歯髄（神経）をとったあとの変色した歯に対する漂白治療が、今度の改正で保険対象から外されました。全周を削って冠を被せて白くするよりも、｢歯を削らないように｣と考えている良心的な歯科医師は、3月まで治療途中だった患者さんをどうすればよかったのでしょうか？
　歯周病の継続管理を行っている途中で銀歯が外れてしまい型取りをして装着する予定でいた患者さんや、同じく歯周病の継続管理中に義歯を作成中の患者さんは、『歯周病継続管理中』の治療が4月から受けられなくなりました。
　今までは、｢歯周病は治癒しないので継続管理が必要です｣と説明して『歯周疾患継続管理指導』を続けていたのに、『継続管理（メインテナンス）』は治療終了後一年までで、｢症状が安定しているなら『治癒』としなさい｣ということに至っては、｢歯周病は『慢性疾患』です｣という歯科医学的事実を消してしまったことになります。

■国民が納得できる説明を

　｢かかりつけ歯科医（歯科医院）をもちましょう｣｢むし歯も歯周病も予防ができます。予防のためにも定期的なチェック、検診を受けましょう｣ ｢歯周病は治癒のない病気です。継続した管理が必要です｣……これらは今まで歯科医師側ばかりでなく、旧・厚生省、現・厚生労働省も医療政策と国民への啓蒙として唱えていたはずですが。それは一体どこへいってしまったのでしょうか？どこかの政治家さん達みたいに、｢記憶にございません｣とおっしゃるのでしょうか？どうぞ｢政府公報｣でもテレビでもかまいませんから、国民に納得がいくように説明していただきたいものです。

■中身がちがう｢継続管理｣

　人によっては、｢今も継続管理は、保険点数表にありますよ｣と言われますが、この継続管理の内容は、今年の３月まで行われていたものとは内容が違っています。その違いは、例えば次のようなことです。
　継続管理中でも処置のやり直しや、とれたり外れたりは日常的に起こります。歯科治療が、人工物を使って歯を手作業で修復するものである限り当然です。患者さんに｢あまり状況が悪い歯ですから『だまし、だまし』使いましょう｣と言っていた歯も、継続管理中に抜歯せざるをえないようになる事もあります。3月までは、こうした場合も保険で治すことができました。しかし4月からは、継続管理中のそうした治療は、歯科医院側が負担する（保険請求できません）ようになっています。そんな継続管理に、歯科医師は、だれも移行しないでしょう。

■領収書発行は当たり前

　今まで、歯科医師会の政治運動は、｢診療報酬の点数を上げろ｣の一辺倒ばかりだったかもしれません。某政党への裏献金で問題になった某会執行部も、自分たちが直接汗水流して得たお金ではないから、先方から領収書が出なくてよしとしたのでしょうか？受領証、領収書を発行することは、世間一般では以前から当たり前のことです。この10月から（4月から9月まではその準備期間でした）患者さんへの領収書発行が義務づけられましたが、それはその｢不祥事に対する見返り？｣（一説には罰とも言われています）などということではなく、至極当たり前のことを当たり前に行うということなのです。
　それでは、これまで当たり前のことが行われていなかったのは、歯科界がどんぶり勘定の業界だったからなのでしょうか？そんなことはありません。開業歯科医師で一般消費者の感覚を持っていた先生は、領収書の発行を普通の事と理解し、レセコンを当初から導入して領収書を発行していた事でしょう。ただ、算定忘れをしないよう（後からでは未収金を頂きにくいものです）その都度レセコンに入力することは大変です。だから患者さんには毎回の診療時に、簡単なレシートを発行する。そしてレセプト発行後に、明細がわかる領収書を発行するというのが、自然な流れではないかと思うのですが、みなさんはいかがお考えになりますでしょうか？

■長期的展望に立つこと

　4年ごとに保険財源の台所事情で豹変する保険診療。これでは、日本の健康保険制度は、その場その場の改変で一貫性がないと言われても仕方がありません。今後ますます少子高齢化が進む現在、長期的展望に立った医療保険政策を実行しなければ真の意味で患者さんのための医療保険は実現不可能な遠い話ではないでしょうか。
　また、歯科医師側も、EBM（Evidence-based Medicine：医学的根拠に基づいた医療）が唱えられている今日においては、基金の台所事情などで変化しない診療の複雑さ、困難さを真に取り入れて決定された保険点数を考える必要があると思います。歯科医師会を中心に設立したシンクタンクがさらに発展して、理路整然とした保険診療体制が整う事を切に願っております。

■｢処置優先｣診療への危惧

　処置した歯が、その後どのくらい口の中で機能するかについての結果を集計したデータもあります。健康保険で治療したその歯を、その後も長く保証する立場に立つなら、その治療行為をもっと評価し、保険点数を高くつけてくれてもよいのではないでしょうか？だって私たち歯科医師は、大量生産の安売りジュエリーよりも安く、カスタムメイドの金合金の歯を作り、患者さんの口の中に入れているのです。『4年に一度の保険点数改正でボケ防止』なんて言っていた先輩歯科医も、いなくなりました。
　健康保険が生まれた経緯は、疾病保険（病気になったらこう処置できますという保険）です。言い換えれば、“歯を削ってなんぼ”の出来高払いの現行歯科保険制度なのです。処置をしなければ点数をあげられないという現実が、経営のために、保険の点数がつかなくなった継続管理なんかするより、むし歯は見つけ次第どんどん処置をするほうが得策だ。見つけた者勝ち。どんどん削って、どんどん抜いて処置優先、という歯科診療体質を産んでいます。
　そしてその結果、むし歯のない歯は増えずに、処置をうけた歯だけが増えることになるのです。むし歯のない人も確実に増えているようですが、歯科医師の数が多くなるに連れ処置歯も増えてしまうという原因が、このあたりにあると思います。予防が切り捨てられそうな今、ふた昔以前の“歯科医とは言えない破壊（者）”が増えませんようにと、祈るばかりです。

■歯科の｢良心｣を守り続ける

　現在の良心的な歯科医師は、今まで通院していた歯医者さんとは違います。まず、予防教育（なぜむし歯になってしまったかという指導）から始めて、その治療、その後の管理の仕方やケアまで説明してくれるはずです。患者さん（言い換えれば医療サービスの消費者）自身の知識も増え、歯科医院の数も増えた現在では、こうした診療が当たり前の潮流になっています。いくらお金をかけて治療を受けても、予防管理やメインテナンスのない診療は、いわば｢砂上の楼閣｣で、次のむし歯治療につながるだけなのです。ホームドクターであるならば、患者さんが病気にならないよう、治すために無駄なお金を使わずにすむよう、その健康を守ることに力を注ぐはずなのです。
　昨今の『予防歯科』ブームが来る前に、暗中模索して自院の予防歯科を確立して来た先生もたくさんいらっしゃいます。そうした医院の患者さんは、｢保険の範囲内で良質な診療を提供してくれる｣から、｢安心して治療が受けられる｣から、だからこそ通院されるのです。ですから、現在では当たり前とされる診療（予防教育や予防管理、メインテナンスを熱心に行う）を行っている歯科医院は、患者さんの予約でいっぱいです。そして、夜間診療も、昼に熱心に診療して精力を使い果たして体力が続かないので、きっと、やっていないことと思います。